Examen abdomen

Examen de abdomen

 El abdomen es una cavidad en cuyo interior y en distintos planos, se ubican un gran número de vísceras de desigual consistencia y cuyas paredes están constituidas, con excepción del raquis, por músculos, aponeurosis  y un revestimiento celular y cutáneo. Como la pared abdominal anterior es fácilmente depresible y de poco espesor, la mano que palpa no  solo la explora sin dificultad, sino que a su vez ella puede alcanzar las veceras  subyacentes.

El perfil de la pared anterior del abdomen se ha comparado con una S itálica; deprimida en el epigastrio y ligeramente saliente en hipogastrio.

Describiremos como accidentes  de importancia:

El ombligo, localizado en la parte media, que es una depresión más o menos profunda, según sea mayor o menor la infiltración adiposa del tejido celular subcutáneo.

A ambos lados de la línea media vertical se ve la prominencia de ambos músculos rectos del abdomen.

Hacia abajo, sirviendo de límite inferior a esta pared anterior, las arcadas inguinales, que se extienden de una a otra espina iliaca antero-superior, pero que siguen un trayecto descendente para encontrarse una con otra en el borde superior del pubis.

Por dentro, la cavidad abdominal está limitada hacia arriba por ambas cúpulas diafragmáticas, que la separa del tórax y hacia abajo por el estrecho superior de la pelvis, que la continúa con la cavidad pelviana.

Los limites internos no se corresponden con los externos , pues por arriba siguen el reborde costal, desde la base del apéndice xifoides  hasta la séptima  vértebra dorsal(línea taraco-abdominal)y por debajo los limites corren desde la cuarta vértebra lumbar ,por ambas crestas iliacas  y  arcadas inguinales ( línea abdomino-pelvica).

Desde el punto de vista clínico esta división de abdomen  y pelvis es artificial, debido denominarse más exactamente cavidad abdomino-pelvica.asi comprendida esta cavidad es de forma ovoidea, con un polo superior mayor diafragmático y el menor  inferior o pélvico.

Desde el punto de vista clínico-topografico, la superficie de la pared anterior del abdomen se divide de la siguiente manera:

Se trazan dos líneas ascendentes, que partiendo del extremo externo de las ramas horizontales del pubis, alcanzan las extremidades anteriores de las decimas costillas; se traza otra línea que une la decima costilla derecha con su homónima del lado izquierdo y otra línea paralela a la anterior que une ambas espinas iliacas antero-superiores.

Así queda dividida la superficie anterior del abdomen en  9 regiones que reciben los siguientes nombres: una media superior, región epigástrica; dos superiores laterales, hipocondrio derecho e izquierdo; una media central, región umbilical y dos medias laterales, flanco derecho e izquierdo y una zona media e inferior el hipogastrio y dos regiones laterales inferiores, fosa iliacas derecha e izquierda, respectivamente.

División por regiones de la pared anterior del abdomen.

La literatura anglosajona expone una división más sencilla de la superficie de la pared anterior del abdomen .se traza una línea vertical que pasando por el ombligo  se inicia en el apéndice xifoides y  termina en la sínfisis del pubis y se traza otra línea que cruza transversalmente el ombligo; así queda dividida esta superficie en 4 cuadrantes; dos superiores: derecho e izquierdo y dos inferiores: derecho e izquierdo respectivamente.

Proyección de las vísceras en la pared abdominal.

Proyección visceral por zonas.

a)      epigastrio. lóbulo izquierdo del hígado ;parte de la cara anterior del estomago con la porción del cuerpo , antro y píloro ; epiplón gastrohepatico con la arteria hepática, vena porta, conductos colédoco  y cístico; segunda y tercera porción del duodeno; cabeza y cuerpo del páncreas , arteria mesentérica  superior , plexo solar y columna vertebral , con  aorta , vena cava inferior y el conducto torácico.

b)      Hipocondrio derecho. lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; ángulo hepático y parte del colon transverso; extremidad superior  del riñón derecho y capsula suprarrenal correspondiente.

c)       Hipocondrio izquierdo. Lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias, epiplón gastroesplenico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y capsula suprarrenal; pequeñas porción del colon descendente y Angulo esplénico; asas yeyunales  y cola de páncreas.

d)      Región umbilical o mesogastrio. epiplón mayor, colon transverso, porción baja del  estomago; asas delgadas con su mesenterio, aorta y cava.

e)      Flanco  izquierdo .parte del intestino delgado y colon izquierdo.

f)       Flanco derecho. parte del intestino delgado y colon derecho.

g)      Hipogastrio. epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y porion terminal de ambos uréteres; así como el útero en la mujer.

h)      Fosa iliaca derecha. ciego y apéndice; asas delgadas; genitales en la mujer; uréter; vasos iliacos.

i)        Fosa iliaca izquierda. Sigmoides, porción baja del colon descendente; asas delgadas vasos iliacos, músculos psoas y genitales internos en la mujer.       

La  técnica del examen físico del abdomen esta en relación  con los síntomas que aqueje y de la sospecha del proceso patológico que se supone tenga el paciente y para ello cumpliremos la  semiotecnia ,es  decir , los métodos y maniobras utilizadas en la inspección , palpación , percusión y auscultación  del abdomen .abordaremos pues el examen de los pacientes electivos , la evolución de los hallazgos patológicos y haremos mas consideraciones sobre el examen físico del abdomen agudo ,tan importante en cirugía de urgencia.

Examen físico

Inspección

Debe efectuarse con buena iluminación; la fuente, de luz natural de preferencia, artificial o difusa si es posible, en caso contrario, ha de estar colocada a espaldas del examinador. El paciente se examinara primero en decúbito supino, después puesto de pie y en alguna que otra oportunidad en posición sentada o posiciones especiales.

La inspección se hará no solo mientras que el paciente guarda una actitud pasiva, sino también, al efectuar este movimiento que determinan la contractura de la musculatura abdominal y practicando la maniobra de valsalva.  

La observación detenida de la superficie del abdomen puede mostrar la presencia de abombamientos, expresión de un tumor o visceromegalia intraabdominal.el ombligo normal esta ligeramente retraído, su eversión puede ser signo de ascitis, distensión abdominal o de una hernia  a ese nivel. Es importante determinar  la presencia de venas dilatadas o distendidas y de los movimientos respiratorios de la pared abdominal, así como  también la presencia, carácter y localización  de las cicatrices abdominales.

La hernia incisional y la diastasis de los músculos rectos se hacen ostensibles cuando se le invita al paciente a levantar la cabeza o incrementar la presión intra-abdominal (pujar).

Después de una cuidadosa inspección del abdomen, deben examinarse la región inguino-femoral y los genitales externos en el hombre, con vista a no dejar pasar inadvertido un testículo no descendido o una hernia inguinal o femoral simple o estrangulada.

Palpación

Durante la palpación se necesita la cooperación del paciente, además de una adecuada relajación .el enfermo adoptara el decúbito dorsal, aunque en ocasiones  será necesario examinarlo en otras posiciones, como el decúbito lateral, ventral, de pie y otras especiales si fuera necesario.

El médico debe colocarse a la derecha del paciente, sentado a una altura apropiada a la cama o camilla, de pie si el paciente adopta esta posición. Sus brazos y antebrazos deben  formar un Angulo obtuso. Las manos del examinador deben tener una temperatura apropiada y actuar con delicadeza para ganar la confianza del paciente.

Primero  se prueba el tono de los músculos rectos mediante una presión gentil con la palma de la mano descansando sobre la pared abdominal. Si los músculos rectos  están resistentes y hay duda sobre su contracción voluntaria  la palma de la mano se presiona suavemente mientras el paciente  realiza una respiración profunda con la boca abierta; con la que el espasmo voluntario y la rigidez de la pared abdominal desaparecen durante la espiración.

A continuación se palpa la pared abdominal en busca de abombamiento y masa tumorales, que se hacen más evidentes cuando el paciente hace un esfuerzo por levantar los pies la cabeza (maniobra de boucharcour).se explora además, la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos, en busca de lesiones tumorales en estas estructuras.

Se examina igualmente los orificios naturales y las posiciones cicatrices, en busca de soluciones de continuidad de la pared abdominal, especialmente debe palparse el ombligo, los orificios inguinales, crurales y la línea media abdominal.

Se palpan los orificios recogiendo sus caracteres y se invita a toser a pujar al paciente para evidenciar la posible salida de vísceras a través de los orificios herniarios.

Por último, se explora a la palpación el contenido de la cavidad abdominal; la localización de cuyas vísceras se ha descrito anteriormente y su exploración se describirá en el transcurso de este capitulo.

Percusión

La percusión del abdomen se realiza con el enfermo acostado en decúbito supino y por excepción en otras posiciones; con ella se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza más o menos solida de las vísceras intraabdominales. El método que se emplea es la técnica digito-digital de Gerhordt.se aconseja  se realice con extrema suavidad, ya que los golpes de percusión difunden fácilmente en todo el abdomen.

Se realiza la percusión recorriendo toda la pared abdominal y se obtendrá la información de las alteraciones encontradas como son: matidez declive, que expresa la presencia de líquido libre en la cavidad o sangre y timpanismo  subdiafragmatico, que expresa neumoperitoneo por perforación de una visera  hueca, o matidez en el hipocondrio derecho, que se corresponde con el tamaño del hígado.

Auscultación

Con el paciente en decúbito supino se procede a realizar la auscultación del abdomen para identificar los ruidos hidroaereos normales y  patológicos de las asas intestinales: utilizando el estetoscopio biauricular común se puede obtener las características estetoacusticas  de estos ruidos, que son: frecuencia intensidad, tono y timbre de los mismos.

Bibliografía : libro de propedéutica medica ,google imágenes , apuntes semiología.