Dolor Abdominal

Dolor abdominal

Es el dolor que se siente en el área entre el pecho y la ingle, a menudo denominada región estomacal o vientre.

Dependiendo del punto en el que se  origine el estímulo doloroso podemos distinguir los siguientes tres tipos de dolor abdominal:

·       dolor visceral: se genera en finas terminaciones nerviosas situadas en la capa muscular o en la submucosa de vísceras huecas o a nivel capsular en órganos sólidos (hígado, bazo, riñón). Se transmite por vía simpática, a través de nervios esplácnicos. El dolor visceral se localiza en relación al órgano afectado. Así, por ejemplo, los procesos dolorosos gastroduodenales se refieren a epigastrio, mientras que en los procesos dolorosos de colon o aparato genital el dolor se refiere a hipogastrio.

·       dolor parietal: se origina en las estructuras que forman la pared abdominal, principalmente en  el peritoneo parietal. Se produce por irritación química (jugo gástrico, jugo pancreático etc.) o por contaminación bacteriana. Se transmite a través de nervios  espinales, refiriéndose al dermatoma correspondiente. Puede ser localizado o difuso.

·       dolor referido: se origina por convergencia de fibras aferentes viscerales y espinales correspondientes a una misma metámera, en una misma neurona, a nivel del hasta posterior.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del paciente con dolor abdominal agudo se basa en:

·       Anamnesis.

·       Exploración física.

·       Exploraciones complementarias.

ANAMNESIS

Es muy importante  debido a que el enfoque y la orientación diagnóstica del paciente, y posteriormente la petición de exploraciones complementarias, se realizará en función de la anamnesis.

 El interrogatorio constará siempre de los siguientes apartados:

a)  Filiación del paciente: puede ayudar a orientar el diagnóstico.

·       Edad: algunas patologías son más frecuentes a una edad que a otra.

·       Sexo:  por ejemplo el dolor en hemiabdomen inferior en una mujer nos

Hará tener en cuenta un posible origen ginecológico u obstétrico.

b) Antecedentes

·       Una revisión cuidadosa de otros problemas médicos del paciente, (cardiopatía, diabetes...) a menudo pueden orientar a la causa del dolor abdominal.

·       En este sentido se deben recoger los datos referentes a:

·       Hábitos tóxicos.

·       Historia de intervenciones quirúrgicas (Ej.: adherencias       obstrucción).

·       Patología abdominal previa (Ej.: ulcus, litiasis biliar).

·       Antecedentes ginecológicos y/o urológicos.

·       Los antecedentes familiares pueden  hacernos sospechar cuadros metabólicos o genéticos como: porfiria aguda intermitente, fiebre mediterránea familiar, déficit del inhibidor C-1 esterasa, cáncer de colon etc.

c) Semiología del dolor:

Localización

La localización del dolor resulta fundamental ya que puede orientar  

sobre el órgano o víscera afectada y por tanto sobre el origen del cuadro.

Cronología

También puede resultar útil y orientarnos sobre la causa del dolor. Las consideraciones cronológicas en la evaluación de un paciente con dolor abdominal agudo, deben incluir:

• La rapidez de instauración del cuadro (súbito o progresivo).

• La progresión (continuo o intermitente).

• La duración de los síntomas (horas o días).

 Por ejemplo, un dolor de inicio brusco y muy intenso nos orientara hacia patología aguda intraabdominal como perforación de víscera hueca, isquemia intestinal aguda o rotura de aneurisma. Mientras en la apendicitis el dolor suele ser progresivo. La obstrucción biliar y urinaria suelen producir un dolor continuo con exacerbaciones, a diferencia del  dolor intermitente que caracteriza la obstrucción intestinal en sus estadios iniciales.

Intensidad

La intensidad del dolor está generalmente relacionada con la magnitud del estímulo nocivo, aunque es difícil de medir, dado que la tolerancia al dolor es distinta en cada paciente. Por este motivo, la estimación de la severidad del dolor no siempre es un indicador fiable.

Irradiación

Con relativa frecuencia el dolor abdominal se irradia  a otras regiones pudiendo orientar el diagnóstico, así:

• El  dolor del cólico biliar irradia espalda y  a escápula derecha.

• El del cólico urinario hacia los genitales.

• El de la pancreatitis irradia en cinturón hasta la espalda.

Factores que agravan o alivian el dolor

En algunos procesos el dolor puede  agravarse o aliviarse por algunos factores, como por ejemplo:

• El dolor abdominal que se desencadena o aumenta con la de ambulación o el esfuerzo físico suele estar en relación con la patología de la pared abdominal. 

• El dolor puede aliviarse con la ingesta (Ej.: úlcera péptica) o exacerbarse con algunos alimentos  como las grasas (Ej.: cólico biliar) o con la ingesta en general (Ej.: isquemia mesentérica).

• El alivio del dolor con la defecación o con el ventoseo, sugiere patología de colon (neoplásica o inflamatoria).

• El dolor que se alivia con el vómito indica dificultad del vaciamiento gástrico o duodenal. La presencia de bilis en el vómito indica obstrucción por debajo de la papila de Váter.

Síntomas acompañantes 

Se deberá interrogar también sobre  otros signos y síntomas como el color de la orina y las heces  (coluria, hipocolia o acolia), o la existencia de  síndrome miccional, síntomas constitucionales, cambios menstruales.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Debemos comenzar valorando las constantes vitales que nos orientaran a la gravedad del cuadro (presión arterial, pulso, temperatura, saturación de O2, frecuencia respiratoria).

• Posteriormente visualizaremos  el estado en que se encuentra el paciente (buen estado, caquéctico, deshidratado....), la postura, el grado de malestar. Por ejemplo, los pacientes que presentan peritonitis se encontraran inmóviles en la cama con respiración superficial, mientras que los pacientes que presentan cólicos biliares o renales, retenciones urinarias o obstrucciones intestinales se encontrarán inquietos con tendencia al cambio de postura.

• Auscultación cardiorrespiratoria.

• Examen abdominal

Durante el examen del paciente, el médico debe tener presente algunos datos de la información aportada por el  interrogatorio. Por ejemplo, en un paciente de edad avanzada, inmunocomprometido o diabético es menos probable que existan signos de irritación peritoneal, aún en presencia de una visera perforada. 

El examen abdominal incluirá:

Inspección: Deberemos valorar la existencia de hernias, eventraciones, cicatrices, distensión, rigidez muscular, equimosis etc.

Palpación: Debe comenzar en el punto más alejado del punto más doloroso y progresar hacia el punto de mayor dolor. Comenzaremos palpando de forma superficial y posteriormente iremos palpando con mayor profundidad.

El dolor a la palpación superficial, difuso y de carácter marcado, con rigidez, sugiere peritonitis, mientras que el dolor leve a la palpación profunda, sin signos de irritación peritoneal, es más característico de situaciones que no requieren intervención quirúrgica.

Percusión: Puede ser timpánica por exceso de gas tanto intraluminal (obstrucción intestinal) como extraluminal (pérdida de matidez en área hepática por neumoperitoneo). Podemos detectar `matidez cambiante en flancos por ascitis.

Auscultación: valoraremos si existe peristaltismo y si está aumentado o disminuido. Podemos auscultar ruidos  intestinales intensos y de tonalidad metálica, frecuentes en las primeras  fases de la obstrucción abdominal o en procesos que cursen con diarrea abundante; o un verdadero silencio abdominal que se observa en el íleo paralítico reflejo por irritación peritoneal y en  las fases avanzadas de la obstrucción intestinal. En ocasiones se auscultan soplos vasculares abdominales, que pueden estar en relación con aneurismas, estenosis arteriales o tumores hipervascularizados.

Tacto rectal: Nos puede revelar la presencia de  un fecaloma o un tumor rectal o la ocupación del saco de Douglas por líquido en pacientes con patología inflamatoria pélvica....Una exploración genital  puede permitirnos sospechar un quiste de ovario o de patología anexial.

Principales causas de dolor abdominal

Dolor de origen abdominal

·       Inflamación o infección de vísceras abdominales Gastroenteritis aguda, colecistitis aguda, hepatitis aguda, ulcus péptico, apendicitis aguda, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, linfadenitis mesentérica, anexitis aguda

·       Inflamación del peritoneo parietal Irritación química: ulcus perforado, etc. Contaminación bacteriana: apendicitis o diverticulitis perforada, enfermedad inflamatoria péptica

·       Obstrucción de víscera hueca

·       Trastornos motores intestinales: Colon irritable

·       Distensión de cápsulas viscerales Hepática (infección, congestión) Esplénica (infección, congestión, hemólisis)

·       Rotura de vísceras abdominales espontánea o traumática Víscera sólida (hemoperitoneo y shock) Víscera hueca (peritonitis secundaria)

·       Trastornos vasculares

Embolia o trombosis mesentérica, isquemia crónica mesentérica, oclusión vascular mecánica (hernia estrangulada), rotura vascular, infarto renal o esplénico, vasculitis, síndrome Ehlers-Danlos

·       Procesos retroperitoneales Pancreatitis, patología nefrourológica, disección o rotura de

Aneurisma aórtico, hemorragia retroperitoneal, fibrosis y tumores retroperitoneales

·       Lesiones de la pared abdominal Contractura muscular, traumatismos, hematomas, abscesos Dolor referido de origen extra-abdominal

·       Torácico Cardiopatía isquémica, pericarditis, tromboembolismo pulmonar, neumonía, pleuritas esofagitis, rotura esofágica

·       Genital Orquitis, epididimitis, prostatitis

·       Columna vertebral Espondilitis, artrosis, osteomielitis, tumores, etc.

Causas Tóxicas

·       Saturnismo, botulismo, intoxicación por Amanitas, etc. Causas neurogénicas

·       Orgánicas: tabes dorsal, herpes zoster, causalgia

·       Funcional: dolor psicógeno

 

Causas hematológicas 

·       Anemia hemolítica, drepanocitosis, leucemia aguda, policitemia, púrpura trombotica trombocitopénica, trastornos de la coagulación, crioglobulinemia mixta esencial

Infecciones sistémicas

·       Fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa, brucelosis, leptospirosis

  

Fármacos

·       Anticoagulantes, anticolinérgicos, bloqueantes ganglionares, anticonceptivos, síndromes de deprivación de drogas

Causas genéticas o familiares

·       Fiebre mediterránea familiar, edema angioneurótico hereditario

Bibliografía  : google ,apuntes de semiología.