Examen del torax

Examen del tórax

El examen del tórax, se realizara siempre que se pueda con el paciente sentado, para poder tener acceso  a las paredes  anterior, posterior y laterales.

Al igual que en el examen físico, en el tórax se realizaran, las maniobras de inspección, palpación, percusión y auscultación, cuya realización describimos a continuación:

Inspección

Se debe examinar la forma del tórax , el tipo de respiración , la frecuencia respiratoria ,en cuadros de obstrucción de las vías aéreas que se puede observar ,en cada inspiración , una retracción del hueco supra esternal que se conoce como tiraje ;también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal .

Palpación

Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax .se siente una discreta cosquilla en la mano .se solicita al paciente que repita números o palabras (treinta y tres ).conviene tener  un método para recorrer y comparar los distintos sectores del tórax .la sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido (el tono de la voz ),la zona que se palpa ,el grosor de la grasa subcutánea ,la integridad del tejido pulmonar , y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax (ej. si hay aire o liquido en la cavidad pleural ,la vibración se siente débil o ausente si existe  una condensación  neumónica , se palapa más claramente ).se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y que , en términos generales ,pueden tener distinto origen :la transmisión de la voz , algunos ruidos pulmonares , el roce de pleuras inflamadas , soplos cardiacos .

Percusión

Al examinar los pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar .dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad.

Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate.de esta forma se delimita la base de los pulmones .la base derecha es más alta que la izquierda .la incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.

En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax  hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa .las bases de los pulmones habitualmente están  descendidas y la incursión es prolongada por la dificultad  para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos frucen los labios durante la espiración de modo de ejercer u efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida.

Auscultación

Consiste en escuchar tres tipos de ruidos:

1) los normales que se generan con la respiración

2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales.

3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos .esto depende de la velocidad del flujo laminar ,como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores ,lobares y segmentarios ..A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye .cerca de los alveolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio.se le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilación y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar .en pacientes varones con muchos vellos se puede generar ruidos agregados por esta condición.

Ruidos respiratorios normales

Ruido traqueal

El sonido normal que genera a nivel de la tráquea.

Murmullo pulmonar

Un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generando en los bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón.

Tipos de respiraciones

En las acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud, que se conoce como:    Respiración de kussmaul

Respiración periódica de cheyne-storkes

Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo periodo de apnea (fase en decrescendo), esta secuencia se repite sucesivamente.

Respiración de Biot.

Es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, irregular, pacientes graves.

Deformidades

Tórax en tonel

Pecho plano

Pectus excavatum

Pecho en quilla de vapor

Colapso pulmonar masivo:

Manifiesta por disnea, cianosis, dolor, tráquea desviada al lado enfermo, ausencia vibraciones vocales, matidez cardiaca hacia lado enfermo y no ruidos respiratorios.

Absceso pulmonar:

Se caracteriza por disnea, dolor, tos, fiebre, émbolos, necrosis y ruidos respiratorios.

Absceso subdiafragmatico:

Se manifiesta por fiebre y dolor, diafragma fijo derrame pleural, matidez hepática y dolor a la palpación.

Costilla fracturada:

Manifiesta por movimientos respiratorios limitados, dolor al comprimir costilla, crepitación tejido subcutáneo e identificación de costilla rota.

Bibliografía : libro propedéutica medica , google , google imágenes , apuntes de semiología .