EXAMEN DE LA MAMA

EXAMEN DE LA MAMA

La exploración de la mama  constituye una parte extraordinariamente importante del examen físico, porque el descubrimiento de un cáncer asintomático inicial depende totalmente de él.

El cáncer de mama es el cáncer más común  en mujeres del mundo occidental; por lo tanto, son aconsejables los exámenes periódicos  a intervalos de un año para todas las mujeres mayores  de 30 años.

 Los índices de alto riesgo incluyen los siguientes:

1) cáncer extirpado previamente de la otra mama.

 2) historia familiar de cáncer.

 3) nódulos de  la mama recurrentes que en la biopsia muestran adenosis notable microscópicamente.

4) mujeres jóvenes que toman contraceptivos por vía bucal, con nódulos recurrentes de la mama.

La mama de la mujer normal tiene volumen, forma y consistencia muy variables .la mama virgen es lisa, de forma cónica y consistencia elástica  firme. Muchas veces es sensible a la palpación especialmente en fase premenstrual.

Inspección                                             palpación

·       Técnica                        región supraclavicular

·       Posición                       región axilar, técnica, posición.

·       Volumen                      glándula mamaria ,técnica ,posición

·       Simetría                                                  

·       Coloración        

·       Ulceración

·       Edema

·       Retracción

·       Pezones

·       Axilas

Valoración de una masa o nódulo en la mama

1)   Localización

Suele designarse la localización de la lesión según el cuadrante de la mama en que se halla situado.

2)   La lesión

Los nódulos múltiples  harán sospechar enfermedad  quística o fibroadenosis benignas; un nódulo aislado probablemente sea neoplasico, por muy benigno que parezca a la palpación.

3)   Sensibilidad y consistencia  de la masa

La hipersensibilidad a la presión debe hacer sospechar lesión inflamatoria o quística .un nódulo irregular, duro  e indoloro es característico del cáncer.

4)   La lesión

La fijación de una lesión a la pared del tórax  suele indicar carcinoma avanzado .la movilidad  de una lesión se demuestra tomando entre las manos y moviéndola  cuidadosamente  sobre la pared torácica.

Todas y cada una de las masas mamarias o bultos que pueda encontrar durante la exploración deben describirse mediante las siguientes características:

·       Localización: cuadrante, distancia desde el pezón: indicación sobre el diafragma.

·       Tamaño: en centímetro, longitud, anchura, grosor.

·       Forma: redonda, lobular, estrellada, regular o irregular.

·       Consistencia: firme

Algunas lesiones importante de la mama

·       Cáncer de la mama

·       Cáncer inflamatorio

·       Papiloma intracanalicular

·       Enfermedad de paget de la mama

·       Carcinoma de la mama en la preñez

·       Fribroadenoma tipo juvenil de la mama

·       Mastitis quística crónica

·       Adenosis o fibroadenosis  de la mama

·       Sarcoma

·       Necrosis grasosa

·       Traumatismo de la mama

·       Mastitis

·       Polimastia  o mama supernumeraria

·       Ginecomastia

·       Cáncer de mama masculina

Diagnostico por imagen 

Mamografía de diagnostico .la mamografía es similar a la  mamografía  de detección, excepto que se toman más proyecciones (imágenes) de la mama.

 

Bibliografía :libro propedéutica medica , apuntes semiología , google imágenes .

TAPONAMIENTO CARDICO

                   Taponamiento Cardiaco

El taponamiento cardíaco, llamado también taponamiento pericárdico es una emergencia  caracterizada por una elevada presión en el pericardio, generalmente por efusion pericardica, comprimiendo al corazon, haciendo que el llenado durante la diastole disminuya y el bombeo de sangre sea ineficiente, resultando en un veloz shock y con frecuencia, la muerte.

El taponamiento cardíaco ocurre cuando el espacio pericardico se llena con líquido por encima de su capacidad máxima. Si la cantidad de líquido aumenta poco (tal como en el hipotiroidismo) el saco pericárdico se expande hasta contener un litro o más de líquido antes que ocurra el taponamiento. Si el llenado de líquido es rápido (como ocurre en un traumatismo o una ruptura del miocardio) una pequeña cantidad, tanto como 100 ml es suficiente para causar taponamiento cardíaco.

El taponamiento cardíaco es causado por una larga y descontrolada efusión pericárdica, que es el acumulo de líquido dentro del pericardio. Esto ocurre como resultado de trauma al pecho, cancer, uremia, pericarditis, o como resultado de cirugia del corazón y raramente ocurre durante durante una disección aórtica o durante terapia con anticoagulantes. La efusión puede ocurrir rápidamente (como es el caso de un trauma) o de manera más gradual (como el cáncer). El líquido puede ser un exudado, transudado, sangre o pus.

La ruptura del miocardio es una causa relativamente rara de taponamiento cardíaco. Típicamente ocurre como consecuencia de un infarto de miocardio, en el que el músculo infartado adelgaza y se rasga. Esto es más factible en personas ancianas, sin historia de problemas cardiacos, quienes se encuentran en el primer ataque y no se les revasculariza por medio de terapias tromboliticas intervención coronaria percutánea, o por bypass arterial.

Fisiopatología

La membrana del pericardio, en su mayor extensión, es un material fibroso que no se estrecha con facilidad, de modo que una vez comienza a llenarse de líquido por encima de su capacidad, comienza a incrementarse la presión torácica.

Si el líquido continúa acumulándose, los ventriculos, con cada sucesiva diástole, se llenan con menos cantidad de sangre. A medida que la presión aumenta, comprime el corazón y hace que el tabique interventricular se doble hacia el ventrículo izquierdo, disminuyendo el volumen de eyeccion Esto causa el desarrollo de un shock obstructivo, y si se deja sin tratamiento, puede ocurrir un paro cardiaco.

Diagnostico

El diagnóstico inicial puede ser un desafío, por haber un número de diagnósticos diferenciales, incluyendo un neumotorax a tensión  e  insuficiencia cardíaca aguda.

El taponamiento cardíaco clásico presenta tres signos, conocidos como la triada de Beck, aunque la ausencia de la triada de Beck no descarta taponamiento:

Ø  Hipotension : ocurre por el disminuido volumen de eyección;

Ø Distensión de las venas yugulares del cuello, debido al pobre retorno venoso al corazón;

Ø Matidez de los ruidos cardiacos debido al espacio adicional de líquido en el pericardio.

Otros signos de taponamiento pueden incluir pulso paradojico(una caída de a lo menos 10 mmHg en la presion arterial durante la inspiración), y cambios en el segemento ST del electrocardiograma , el cual puede también mostrar un complejo QRS de bajo voltaje, así como signos y síntomas de shock:

Ø  Taquicardia

Ø Disnea

Ø Estado de convalecencia 

Si el tiempo lo permitiere, el taponamiento puede ser diagnosticado radiologicamente. En el ecocardiograma se demuestra con frecuencia un pericardio engrandecido o el colapso de los ventrículos. El rayo x de tórax de un taponamiento de considerable magnitud puede mostrar un corazón globoso.

RUIDOS CARDIACOS

 Ruidos cardiacos

Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo ruido:

Primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide. El cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el área precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sístole).

Segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas aórtica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiración: al final de la espiración tienden a escucharse al unísono, pero en una inspiración profunda, en relación al mayor retorno venoso al tórax, el cierre de la válvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con más claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia valvular).

Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son necesariamente normales, son:

Tercer ruido (R3): ocurre al comienzo de  la diástole, después del segundo ruido, en la fase de llenado rápido determinado por el gradiente de presión. Tendría relación con vibraciones del músculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.

Cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contracción de las aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no puede haber cuarto ruido. También se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).

Otros ruidos:

Chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la válvula al comienzo de la diástole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las válvulas aórtica y pulmonar) y luego vendría el chasquido de apertura (al abrirse  una válvula mitral estenosada y engrosada).

Existen otros ruidos pero en la práctica es difícil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura aórtico (momento en el cual se abren los velos de una válvula aórtica habitualmente estenosada y con velos gruesos); clic mesosistólico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algún momento del sístole los velos de la válvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitación)

En las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido que se conoce como frote pericárdico. Puede escucharse en la sístole, o la diástole, o en ambas fases. Para escucharlo podría convenir cambiar al paciente de posición, o sentarlo inclinado hacia adelante.

QUILOTORAX

Quilotorax

Es la presencia de un exceso de fluido linfático en la cavidad pleural.

 Su presencia suele deberse a la ruptura del conducto torácico o una de sus ramas mayores.

 Es un cuadro clínico poco frecuente pero que puede producirse en algunos traumatismos, neoplasias o de forma idiopática. También se ha descrito, aunque más raramente, en la tuberculosis pulmonar y trombosis venosa
Composición el quilo. El líquido que discurre por el conducto linfático contiene linfa procedente de los pulmones, intestino, hígado, pared torácica y las extremidades. Su aspecto es lechoso y es inodoro, alcalino (pH entre 7,4 y 7,8) y estéril.

Tiene un alto contenido lipídico, con niveles altos de triglicéridos (por encima de los valores plasmáticos) y bajos de colesterol (valores igual o inferior a los plasmáticos). Los ácidos grasos de menos de 10 átomos de carbono se absorben directamente por el sistema portal y no pasan al conducto torácico, lo que es la base del tratamiento dietético del quilotórax. Desde el punto de vista proteico, su contenido es alto con más de 3 g/dL y los electrolitos son similares a los del plasma.

Los linfocitos son el componente celular más importante, sobre todo en linfocitos T, que representan alrededor del 90% de las células del quilo.

 Etiología
La causa traumática es la más frecuente, después de un traumatismo cerrado o tras una intervención quirúrgica del mediastino (corazón, esófago, pulmón). El origen neoplásico es también común, sobre todo en el caso de los linfomas.

Otras causas más raras pueden ser la trombosis venosa de subclavia o cava, infecciones o de origen congénito.

Diagnóstico
Las manifestaciones clínicas del quilotórax son poco llamativas, destacando la disnea cuando se acumula el líquido en gran cantidad. También se pueden producir taquicardia, hipotensión y signos derivados de la deplección de los componentes del quilo (grasas, proteínas, linfocitos). Se pueden llegar a perder 2.500 cc/día.

El diagnóstico se confirma con la punción pleural y el análisis bioquímico del líquido obtenido. La localización del punto exacto de ruptura puede llevarse a cabo con una linfografía. En los casos de sospecha de neoplasia pueden estar indicadas otras exploraciones como la TAC y RNM.

Tratamiento
Debe instaurarse rápidamente una dieta basada en triglicéridos  de cadena media (se absorben a través de la vena porta y dejan en reposo el conducto torácico) y un drenaje pleural. Se suele esperar un periodo de tiempo prudencial (5-10 días) para ver si cede el cuadro. En el caso de que persista, está indicada la cirugía (toracotomía o videotoracoscopia) para ligadura del conducto torácico.

NEUMOTORAX

NEUMOTORAX 

El neumotórax es la presencia de aire en el espacio (virtual en el sano) interpleural entre la pleura  visceral y la parietal .

Clasificación

Ø Traumático     

La causa del neumotórax se debe a un traumatismo (ya sea abierto o cerrado) que provoca la entrada de aire entre las dos capas de pleura. Estos a su vez pueden clasificarse en iatrogénicos (por procedimientos médicos) y en no iatrogénicos.

Ø Espontaneo

El neumotórax aparece sin ningún traumatismo previo. Podemos distinguir entre neumotórax espontaneo primario (si no hay enfermedad pulmonar subyacente) o neumotórax espontaneo secundario (si el paciente sufría algún tipo de neumopatia  previa).hay descartarlo siempre ante cualquier dolor torácico o disnea de aparición brusca.la clínica y la exploración pueden ser muy inaparentes.

Ø Catamenial

Neumotórax asociado a la menstruación

Signos y síntomas

     Disnea de comienzo súbito, de intensidad variable en relación con el tamaño del neumotórax.

Movimientos respiratorios rápidos y superficiales (taquipnea e hipopnea)

Dolor torácico agudo, de carácter punzante que aumenta su intensidad con la inspiración y la tos, generalmente en región axilar propagándose a la región del hombro y/o espalda (dolor en puntada de costado)

  Tos seca y persistente, que se exacerba notablemente con el dolor.

   Otros: cianosis, taquicardia.

En el examen físico podemos verificar

Ø Inspección

En neumotórax graves, inmovilidad del hemitorax  afectado, y en raras veces aboveda miento del mismo.

Ø Palpación

Disminución o abolición de las vibraciones vocales en el área afectada, con excursión de las bases pulmonares disminuidas.

Ø Percusión

Hipersonoridad o timpanismo.

Ø Auscultación

Murmullo vesicular abolido o disminuido (silencio auscurtatorio). raras veces soplo anafórico.

NEUMOTORAX A TENSION

                                      Neumotorax a tension

Es la salida de aire del pulmón a la cavidad pleural. Se produce un aumento de la presión pleural que se hace muy positiva lo que provoca:

Ø Descenso del diafragma (se aplana o se invierte)

Ø Intenso colapso pulmonar y desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto.

Ø Disminución de la circulación de retorno por falta de presión pleural negativa.

Esto conlleva a:

·       Una incoordinación de movimientos de ambos diafragmas.

·       Acodamiento del árbol traqueobronquial y de vasos pulmonares.

El acodamiento del árbol traqueobronquial y la incoordinación de movimientos del diafragma provoca un aumento de la disnea y tiraje.

El acodamiento de los vasos pulmonares y la disminución de la circulación de retorno va a producir un sufrimiento cardíaco.

Como consecuencia de lo anteriormente expuesto se produce  una insuficiencia cardio respiratoria

El Neumotórax a tensión se produce por herida penetrante, fractura costal o de forma Iatrogénica (aumentando la presión en la ventilación mecánica, al intentar colocar una cánula en Yugular interna o subclavia o al hacer una toracocentesis)

En la inspiración el aire entra en la cavidad pleural a través de la herida de la pared torácica o de una pequeña ampolla rota, con abertura valvular. Es decir que deja entrar el aire en la cavidad pleural, pero no lo deja salir.

La entrada del aire en la pleura ocasiona el colapso del pulmón ipsolateral y el desplazamiento del mediastino al lado opuesto, comprimiendo el pulmón contralateral y alterando su capacidad ventilatoria.

Durante la espiración, la presión pleural, en el lado del neumotórax se eleva cerrando la abertura de tipo valvular y evitando el escape del aire pleural. Por tanto la presión aumenta progresivamente con cada respiración, aumentando la desviación del mediastino y de la tráquea hacia el lado opuesto. El diafragma del lado del neumotórax se aplana y se produce una alteración del retorno venoso y distorsión de la cava.

La clínica se manifiesta por disnea, dolor torácico y cianosis, en la percusión hay timpanismo y en la auscultación, ausencia de ruidos respiratorios en el lado afecto.

El tratamiento de urgencia es la colocación de un tubo de tórax para descomprimir y después corrección quirúrgica.