Dolor Abdominal

Dolor abdominal

Es el dolor que se siente en el área entre el pecho y la ingle, a menudo denominada región estomacal o vientre.

Dependiendo del punto en el que se  origine el estímulo doloroso podemos distinguir los siguientes tres tipos de dolor abdominal:

·       dolor visceral: se genera en finas terminaciones nerviosas situadas en la capa muscular o en la submucosa de vísceras huecas o a nivel capsular en órganos sólidos (hígado, bazo, riñón). Se transmite por vía simpática, a través de nervios esplácnicos. El dolor visceral se localiza en relación al órgano afectado. Así, por ejemplo, los procesos dolorosos gastroduodenales se refieren a epigastrio, mientras que en los procesos dolorosos de colon o aparato genital el dolor se refiere a hipogastrio.

·       dolor parietal: se origina en las estructuras que forman la pared abdominal, principalmente en  el peritoneo parietal. Se produce por irritación química (jugo gástrico, jugo pancreático etc.) o por contaminación bacteriana. Se transmite a través de nervios  espinales, refiriéndose al dermatoma correspondiente. Puede ser localizado o difuso.

·       dolor referido: se origina por convergencia de fibras aferentes viscerales y espinales correspondientes a una misma metámera, en una misma neurona, a nivel del hasta posterior.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del paciente con dolor abdominal agudo se basa en:

·       Anamnesis.

·       Exploración física.

·       Exploraciones complementarias.

ANAMNESIS

Es muy importante  debido a que el enfoque y la orientación diagnóstica del paciente, y posteriormente la petición de exploraciones complementarias, se realizará en función de la anamnesis.

 El interrogatorio constará siempre de los siguientes apartados:

a)  Filiación del paciente: puede ayudar a orientar el diagnóstico.

·       Edad: algunas patologías son más frecuentes a una edad que a otra.

·       Sexo:  por ejemplo el dolor en hemiabdomen inferior en una mujer nos

Hará tener en cuenta un posible origen ginecológico u obstétrico.

b) Antecedentes

·       Una revisión cuidadosa de otros problemas médicos del paciente, (cardiopatía, diabetes...) a menudo pueden orientar a la causa del dolor abdominal.

·       En este sentido se deben recoger los datos referentes a:

·       Hábitos tóxicos.

·       Historia de intervenciones quirúrgicas (Ej.: adherencias       obstrucción).

·       Patología abdominal previa (Ej.: ulcus, litiasis biliar).

·       Antecedentes ginecológicos y/o urológicos.

·       Los antecedentes familiares pueden  hacernos sospechar cuadros metabólicos o genéticos como: porfiria aguda intermitente, fiebre mediterránea familiar, déficit del inhibidor C-1 esterasa, cáncer de colon etc.

c) Semiología del dolor:

Localización

La localización del dolor resulta fundamental ya que puede orientar  

sobre el órgano o víscera afectada y por tanto sobre el origen del cuadro.

Cronología

También puede resultar útil y orientarnos sobre la causa del dolor. Las consideraciones cronológicas en la evaluación de un paciente con dolor abdominal agudo, deben incluir:

• La rapidez de instauración del cuadro (súbito o progresivo).

• La progresión (continuo o intermitente).

• La duración de los síntomas (horas o días).

 Por ejemplo, un dolor de inicio brusco y muy intenso nos orientara hacia patología aguda intraabdominal como perforación de víscera hueca, isquemia intestinal aguda o rotura de aneurisma. Mientras en la apendicitis el dolor suele ser progresivo. La obstrucción biliar y urinaria suelen producir un dolor continuo con exacerbaciones, a diferencia del  dolor intermitente que caracteriza la obstrucción intestinal en sus estadios iniciales.

Intensidad

La intensidad del dolor está generalmente relacionada con la magnitud del estímulo nocivo, aunque es difícil de medir, dado que la tolerancia al dolor es distinta en cada paciente. Por este motivo, la estimación de la severidad del dolor no siempre es un indicador fiable.

Irradiación

Con relativa frecuencia el dolor abdominal se irradia  a otras regiones pudiendo orientar el diagnóstico, así:

• El  dolor del cólico biliar irradia espalda y  a escápula derecha.

• El del cólico urinario hacia los genitales.

• El de la pancreatitis irradia en cinturón hasta la espalda.

Factores que agravan o alivian el dolor

En algunos procesos el dolor puede  agravarse o aliviarse por algunos factores, como por ejemplo:

• El dolor abdominal que se desencadena o aumenta con la de ambulación o el esfuerzo físico suele estar en relación con la patología de la pared abdominal. 

• El dolor puede aliviarse con la ingesta (Ej.: úlcera péptica) o exacerbarse con algunos alimentos  como las grasas (Ej.: cólico biliar) o con la ingesta en general (Ej.: isquemia mesentérica).

• El alivio del dolor con la defecación o con el ventoseo, sugiere patología de colon (neoplásica o inflamatoria).

• El dolor que se alivia con el vómito indica dificultad del vaciamiento gástrico o duodenal. La presencia de bilis en el vómito indica obstrucción por debajo de la papila de Váter.

Síntomas acompañantes 

Se deberá interrogar también sobre  otros signos y síntomas como el color de la orina y las heces  (coluria, hipocolia o acolia), o la existencia de  síndrome miccional, síntomas constitucionales, cambios menstruales.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Debemos comenzar valorando las constantes vitales que nos orientaran a la gravedad del cuadro (presión arterial, pulso, temperatura, saturación de O2, frecuencia respiratoria).

• Posteriormente visualizaremos  el estado en que se encuentra el paciente (buen estado, caquéctico, deshidratado....), la postura, el grado de malestar. Por ejemplo, los pacientes que presentan peritonitis se encontraran inmóviles en la cama con respiración superficial, mientras que los pacientes que presentan cólicos biliares o renales, retenciones urinarias o obstrucciones intestinales se encontrarán inquietos con tendencia al cambio de postura.

• Auscultación cardiorrespiratoria.

• Examen abdominal

Durante el examen del paciente, el médico debe tener presente algunos datos de la información aportada por el  interrogatorio. Por ejemplo, en un paciente de edad avanzada, inmunocomprometido o diabético es menos probable que existan signos de irritación peritoneal, aún en presencia de una visera perforada. 

El examen abdominal incluirá:

Inspección: Deberemos valorar la existencia de hernias, eventraciones, cicatrices, distensión, rigidez muscular, equimosis etc.

Palpación: Debe comenzar en el punto más alejado del punto más doloroso y progresar hacia el punto de mayor dolor. Comenzaremos palpando de forma superficial y posteriormente iremos palpando con mayor profundidad.

El dolor a la palpación superficial, difuso y de carácter marcado, con rigidez, sugiere peritonitis, mientras que el dolor leve a la palpación profunda, sin signos de irritación peritoneal, es más característico de situaciones que no requieren intervención quirúrgica.

Percusión: Puede ser timpánica por exceso de gas tanto intraluminal (obstrucción intestinal) como extraluminal (pérdida de matidez en área hepática por neumoperitoneo). Podemos detectar `matidez cambiante en flancos por ascitis.

Auscultación: valoraremos si existe peristaltismo y si está aumentado o disminuido. Podemos auscultar ruidos  intestinales intensos y de tonalidad metálica, frecuentes en las primeras  fases de la obstrucción abdominal o en procesos que cursen con diarrea abundante; o un verdadero silencio abdominal que se observa en el íleo paralítico reflejo por irritación peritoneal y en  las fases avanzadas de la obstrucción intestinal. En ocasiones se auscultan soplos vasculares abdominales, que pueden estar en relación con aneurismas, estenosis arteriales o tumores hipervascularizados.

Tacto rectal: Nos puede revelar la presencia de  un fecaloma o un tumor rectal o la ocupación del saco de Douglas por líquido en pacientes con patología inflamatoria pélvica....Una exploración genital  puede permitirnos sospechar un quiste de ovario o de patología anexial.

Principales causas de dolor abdominal

Dolor de origen abdominal

·       Inflamación o infección de vísceras abdominales Gastroenteritis aguda, colecistitis aguda, hepatitis aguda, ulcus péptico, apendicitis aguda, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, linfadenitis mesentérica, anexitis aguda

·       Inflamación del peritoneo parietal Irritación química: ulcus perforado, etc. Contaminación bacteriana: apendicitis o diverticulitis perforada, enfermedad inflamatoria péptica

·       Obstrucción de víscera hueca

·       Trastornos motores intestinales: Colon irritable

·       Distensión de cápsulas viscerales Hepática (infección, congestión) Esplénica (infección, congestión, hemólisis)

·       Rotura de vísceras abdominales espontánea o traumática Víscera sólida (hemoperitoneo y shock) Víscera hueca (peritonitis secundaria)

·       Trastornos vasculares

Embolia o trombosis mesentérica, isquemia crónica mesentérica, oclusión vascular mecánica (hernia estrangulada), rotura vascular, infarto renal o esplénico, vasculitis, síndrome Ehlers-Danlos

·       Procesos retroperitoneales Pancreatitis, patología nefrourológica, disección o rotura de

Aneurisma aórtico, hemorragia retroperitoneal, fibrosis y tumores retroperitoneales

·       Lesiones de la pared abdominal Contractura muscular, traumatismos, hematomas, abscesos Dolor referido de origen extra-abdominal

·       Torácico Cardiopatía isquémica, pericarditis, tromboembolismo pulmonar, neumonía, pleuritas esofagitis, rotura esofágica

·       Genital Orquitis, epididimitis, prostatitis

·       Columna vertebral Espondilitis, artrosis, osteomielitis, tumores, etc.

Causas Tóxicas

·       Saturnismo, botulismo, intoxicación por Amanitas, etc. Causas neurogénicas

·       Orgánicas: tabes dorsal, herpes zoster, causalgia

·       Funcional: dolor psicógeno

 

Causas hematológicas 

·       Anemia hemolítica, drepanocitosis, leucemia aguda, policitemia, púrpura trombotica trombocitopénica, trastornos de la coagulación, crioglobulinemia mixta esencial

Infecciones sistémicas

·       Fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa, brucelosis, leptospirosis

  

Fármacos

·       Anticoagulantes, anticolinérgicos, bloqueantes ganglionares, anticonceptivos, síndromes de deprivación de drogas

Causas genéticas o familiares

·       Fiebre mediterránea familiar, edema angioneurótico hereditario

Bibliografía  : google ,apuntes de semiología. 

EXAMEN DE LA MAMA

EXAMEN DE LA MAMA

La exploración de la mama  constituye una parte extraordinariamente importante del examen físico, porque el descubrimiento de un cáncer asintomático inicial depende totalmente de él.

El cáncer de mama es el cáncer más común  en mujeres del mundo occidental; por lo tanto, son aconsejables los exámenes periódicos  a intervalos de un año para todas las mujeres mayores  de 30 años.

 Los índices de alto riesgo incluyen los siguientes:

1) cáncer extirpado previamente de la otra mama.

 2) historia familiar de cáncer.

 3) nódulos de  la mama recurrentes que en la biopsia muestran adenosis notable microscópicamente.

4) mujeres jóvenes que toman contraceptivos por vía bucal, con nódulos recurrentes de la mama.

La mama de la mujer normal tiene volumen, forma y consistencia muy variables .la mama virgen es lisa, de forma cónica y consistencia elástica  firme. Muchas veces es sensible a la palpación especialmente en fase premenstrual.

Inspección                                             palpación

·       Técnica                        región supraclavicular

·       Posición                       región axilar, técnica, posición.

·       Volumen                      glándula mamaria ,técnica ,posición

·       Simetría                                                  

·       Coloración        

·       Ulceración

·       Edema

·       Retracción

·       Pezones

·       Axilas

Valoración de una masa o nódulo en la mama

1)   Localización

Suele designarse la localización de la lesión según el cuadrante de la mama en que se halla situado.

2)   La lesión

Los nódulos múltiples  harán sospechar enfermedad  quística o fibroadenosis benignas; un nódulo aislado probablemente sea neoplasico, por muy benigno que parezca a la palpación.

3)   Sensibilidad y consistencia  de la masa

La hipersensibilidad a la presión debe hacer sospechar lesión inflamatoria o quística .un nódulo irregular, duro  e indoloro es característico del cáncer.

4)   La lesión

La fijación de una lesión a la pared del tórax  suele indicar carcinoma avanzado .la movilidad  de una lesión se demuestra tomando entre las manos y moviéndola  cuidadosamente  sobre la pared torácica.

Todas y cada una de las masas mamarias o bultos que pueda encontrar durante la exploración deben describirse mediante las siguientes características:

·       Localización: cuadrante, distancia desde el pezón: indicación sobre el diafragma.

·       Tamaño: en centímetro, longitud, anchura, grosor.

·       Forma: redonda, lobular, estrellada, regular o irregular.

·       Consistencia: firme

Algunas lesiones importante de la mama

·       Cáncer de la mama

·       Cáncer inflamatorio

·       Papiloma intracanalicular

·       Enfermedad de paget de la mama

·       Carcinoma de la mama en la preñez

·       Fribroadenoma tipo juvenil de la mama

·       Mastitis quística crónica

·       Adenosis o fibroadenosis  de la mama

·       Sarcoma

·       Necrosis grasosa

·       Traumatismo de la mama

·       Mastitis

·       Polimastia  o mama supernumeraria

·       Ginecomastia

·       Cáncer de mama masculina

Diagnostico por imagen 

Mamografía de diagnostico .la mamografía es similar a la  mamografía  de detección, excepto que se toman más proyecciones (imágenes) de la mama.

 

Bibliografía :libro propedéutica medica , apuntes semiología , google imágenes .

TAPONAMIENTO CARDICO

                   Taponamiento Cardiaco

El taponamiento cardíaco, llamado también taponamiento pericárdico es una emergencia  caracterizada por una elevada presión en el pericardio, generalmente por efusion pericardica, comprimiendo al corazon, haciendo que el llenado durante la diastole disminuya y el bombeo de sangre sea ineficiente, resultando en un veloz shock y con frecuencia, la muerte.

El taponamiento cardíaco ocurre cuando el espacio pericardico se llena con líquido por encima de su capacidad máxima. Si la cantidad de líquido aumenta poco (tal como en el hipotiroidismo) el saco pericárdico se expande hasta contener un litro o más de líquido antes que ocurra el taponamiento. Si el llenado de líquido es rápido (como ocurre en un traumatismo o una ruptura del miocardio) una pequeña cantidad, tanto como 100 ml es suficiente para causar taponamiento cardíaco.

El taponamiento cardíaco es causado por una larga y descontrolada efusión pericárdica, que es el acumulo de líquido dentro del pericardio. Esto ocurre como resultado de trauma al pecho, cancer, uremia, pericarditis, o como resultado de cirugia del corazón y raramente ocurre durante durante una disección aórtica o durante terapia con anticoagulantes. La efusión puede ocurrir rápidamente (como es el caso de un trauma) o de manera más gradual (como el cáncer). El líquido puede ser un exudado, transudado, sangre o pus.

La ruptura del miocardio es una causa relativamente rara de taponamiento cardíaco. Típicamente ocurre como consecuencia de un infarto de miocardio, en el que el músculo infartado adelgaza y se rasga. Esto es más factible en personas ancianas, sin historia de problemas cardiacos, quienes se encuentran en el primer ataque y no se les revasculariza por medio de terapias tromboliticas intervención coronaria percutánea, o por bypass arterial.

Fisiopatología

La membrana del pericardio, en su mayor extensión, es un material fibroso que no se estrecha con facilidad, de modo que una vez comienza a llenarse de líquido por encima de su capacidad, comienza a incrementarse la presión torácica.

Si el líquido continúa acumulándose, los ventriculos, con cada sucesiva diástole, se llenan con menos cantidad de sangre. A medida que la presión aumenta, comprime el corazón y hace que el tabique interventricular se doble hacia el ventrículo izquierdo, disminuyendo el volumen de eyeccion Esto causa el desarrollo de un shock obstructivo, y si se deja sin tratamiento, puede ocurrir un paro cardiaco.

Diagnostico

El diagnóstico inicial puede ser un desafío, por haber un número de diagnósticos diferenciales, incluyendo un neumotorax a tensión  e  insuficiencia cardíaca aguda.

El taponamiento cardíaco clásico presenta tres signos, conocidos como la triada de Beck, aunque la ausencia de la triada de Beck no descarta taponamiento:

Ø  Hipotension : ocurre por el disminuido volumen de eyección;

Ø Distensión de las venas yugulares del cuello, debido al pobre retorno venoso al corazón;

Ø Matidez de los ruidos cardiacos debido al espacio adicional de líquido en el pericardio.

Otros signos de taponamiento pueden incluir pulso paradojico(una caída de a lo menos 10 mmHg en la presion arterial durante la inspiración), y cambios en el segemento ST del electrocardiograma , el cual puede también mostrar un complejo QRS de bajo voltaje, así como signos y síntomas de shock:

Ø  Taquicardia

Ø Disnea

Ø Estado de convalecencia 

Si el tiempo lo permitiere, el taponamiento puede ser diagnosticado radiologicamente. En el ecocardiograma se demuestra con frecuencia un pericardio engrandecido o el colapso de los ventrículos. El rayo x de tórax de un taponamiento de considerable magnitud puede mostrar un corazón globoso.

RUIDOS CARDIACOS

 Ruidos cardiacos

Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo ruido:

Primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide. El cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el área precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sístole).

Segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas aórtica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiración: al final de la espiración tienden a escucharse al unísono, pero en una inspiración profunda, en relación al mayor retorno venoso al tórax, el cierre de la válvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con más claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia valvular).

Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son necesariamente normales, son:

Tercer ruido (R3): ocurre al comienzo de  la diástole, después del segundo ruido, en la fase de llenado rápido determinado por el gradiente de presión. Tendría relación con vibraciones del músculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.

Cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contracción de las aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no puede haber cuarto ruido. También se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).

Otros ruidos:

Chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la válvula al comienzo de la diástole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las válvulas aórtica y pulmonar) y luego vendría el chasquido de apertura (al abrirse  una válvula mitral estenosada y engrosada).

Existen otros ruidos pero en la práctica es difícil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura aórtico (momento en el cual se abren los velos de una válvula aórtica habitualmente estenosada y con velos gruesos); clic mesosistólico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algún momento del sístole los velos de la válvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitación)

En las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido que se conoce como frote pericárdico. Puede escucharse en la sístole, o la diástole, o en ambas fases. Para escucharlo podría convenir cambiar al paciente de posición, o sentarlo inclinado hacia adelante.