Examen de abdomen
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El abdomen es una cavidad en cuyo interior y
en distintos planos, se ubican un gran número de vísceras de desigual
consistencia y cuyas paredes están constituidas, con excepción del raquis, por músculos,
aponeurosis y un revestimiento celular y
cutáneo. Como la pared abdominal anterior es fácilmente depresible y de poco espesor,
la mano que palpa no solo la explora sin
dificultad, sino que a su vez ella puede alcanzar las veceras subyacentes.
El
perfil de la pared anterior del abdomen se ha comparado con una S itálica;
deprimida en el epigastrio y ligeramente saliente en hipogastrio.
Describiremos como accidentes de importancia:
El
ombligo, localizado en la parte media, que es una depresión más o menos profunda,
según sea mayor o menor la infiltración adiposa del tejido celular subcutáneo.
A
ambos lados de la línea media vertical se ve la prominencia de ambos músculos
rectos del abdomen.
Hacia
abajo, sirviendo de límite inferior a esta pared anterior, las arcadas
inguinales, que se extienden de una a otra espina iliaca antero-superior, pero
que siguen un trayecto descendente para encontrarse una con otra en el borde
superior del pubis.
Por
dentro, la cavidad abdominal está limitada hacia arriba por ambas cúpulas diafragmáticas,
que la separa del tórax y hacia abajo por el estrecho superior de la pelvis,
que la continúa con la cavidad pelviana.
Los
limites internos no se corresponden con los externos , pues por arriba siguen
el reborde costal, desde la base del apéndice xifoides hasta la séptima vértebra dorsal(línea taraco-abdominal)y por
debajo los limites corren desde la cuarta vértebra lumbar ,por ambas crestas
iliacas y arcadas inguinales ( línea abdomino-pelvica).
Desde
el punto de vista clínico esta división de abdomen y pelvis es artificial, debido denominarse más
exactamente cavidad abdomino-pelvica.asi comprendida esta cavidad es de forma ovoidea,
con un polo superior mayor diafragmático y el menor inferior o pélvico.
Desde
el punto de vista clínico-topografico, la superficie de la pared anterior del
abdomen se divide de la siguiente manera:
Se
trazan dos líneas ascendentes, que partiendo del extremo externo de las ramas
horizontales del pubis, alcanzan las extremidades anteriores de las decimas costillas;
se traza otra línea que une la decima costilla derecha con su homónima del lado
izquierdo y otra línea paralela a la anterior que une ambas espinas iliacas
antero-superiores.
Así
queda dividida la superficie anterior del abdomen en 9 regiones que reciben los siguientes nombres:
una media superior, región epigástrica; dos superiores laterales, hipocondrio
derecho e izquierdo; una media central, región umbilical y dos medias laterales,
flanco derecho e izquierdo y una zona media e inferior el hipogastrio y dos
regiones laterales inferiores, fosa iliacas derecha e izquierda, respectivamente.
División por regiones de la
pared anterior del abdomen.
La
literatura anglosajona expone una división más sencilla de la superficie de la
pared anterior del abdomen .se traza una línea vertical que pasando por el
ombligo se inicia en el apéndice
xifoides y termina en la sínfisis del
pubis y se traza otra línea que cruza transversalmente el ombligo; así queda
dividida esta superficie en 4 cuadrantes; dos superiores: derecho e izquierdo y
dos inferiores: derecho e izquierdo respectivamente.
Proyección
de las vísceras en la pared abdominal.
Proyección visceral por zonas.
a) epigastrio. lóbulo izquierdo del hígado
;parte de la cara anterior del estomago con la porción del cuerpo , antro y píloro
; epiplón gastrohepatico con la arteria hepática, vena porta, conductos
colédoco y cístico; segunda y tercera
porción del duodeno; cabeza y cuerpo del páncreas , arteria mesentérica superior , plexo solar y columna vertebral ,
con aorta , vena cava inferior y el
conducto torácico.
b) Hipocondrio derecho. lóbulo derecho del hígado;
fondo de la vesícula biliar; ángulo hepático y parte del colon transverso;
extremidad superior del riñón derecho y
capsula suprarrenal correspondiente.
c) Hipocondrio izquierdo. Lóbulo izquierdo del
hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias, epiplón gastroesplenico; bazo;
extremidad superior del riñón izquierdo y capsula suprarrenal; pequeñas porción
del colon descendente y Angulo esplénico; asas yeyunales y cola de páncreas.
d) Región umbilical o mesogastrio. epiplón mayor,
colon transverso, porción baja del estomago;
asas delgadas con su mesenterio, aorta y cava.
e) Flanco
izquierdo .parte del intestino delgado y colon izquierdo.
f) Flanco derecho. parte del intestino delgado
y colon derecho.
g) Hipogastrio. epiplón mayor; parte del
intestino delgado; vejiga y porion terminal de ambos uréteres; así como el útero
en la mujer.
h) Fosa iliaca derecha. ciego y apéndice; asas
delgadas; genitales en la mujer; uréter; vasos iliacos.
i)
Fosa
iliaca izquierda. Sigmoides, porción baja del colon descendente; asas delgadas
vasos iliacos, músculos psoas y genitales internos en la mujer.
La técnica
del examen físico del abdomen esta en relación con los síntomas que aqueje y de la sospecha
del proceso patológico que se supone tenga el paciente y para ello cumpliremos
la semiotecnia ,es decir , los métodos y maniobras utilizadas en
la inspección , palpación , percusión y auscultación del abdomen .abordaremos pues el examen de
los pacientes electivos , la evolución de los hallazgos patológicos y haremos
mas consideraciones sobre el examen físico del abdomen agudo ,tan importante en
cirugía de urgencia.
Examen
físico
Inspección
Debe efectuarse con buena iluminación; la fuente,
de luz natural de preferencia, artificial o difusa si es posible, en caso
contrario, ha de estar colocada a espaldas del examinador. El paciente se
examinara primero en decúbito supino, después puesto de pie y en alguna que
otra oportunidad en posición sentada o posiciones especiales.
La inspección se hará no solo mientras que
el paciente guarda una actitud pasiva, sino también, al efectuar este
movimiento que determinan la contractura de la musculatura abdominal y
practicando la maniobra de valsalva.
La observación detenida de la superficie
del abdomen puede mostrar la presencia de abombamientos, expresión de un tumor
o visceromegalia intraabdominal.el ombligo normal esta ligeramente retraído, su
eversión puede ser signo de ascitis, distensión abdominal o de una hernia a ese nivel. Es importante determinar la presencia de venas dilatadas o distendidas
y de los movimientos respiratorios de la pared abdominal, así como también la presencia, carácter y
localización de las cicatrices
abdominales.
La hernia incisional y la diastasis de los músculos
rectos se hacen ostensibles cuando se le invita al paciente a levantar la
cabeza o incrementar la presión intra-abdominal (pujar).
Después de una cuidadosa inspección del abdomen,
deben examinarse la región inguino-femoral y los genitales externos en el hombre,
con vista a no dejar pasar inadvertido un testículo no descendido o una hernia
inguinal o femoral simple o estrangulada.
Palpación
Durante la palpación se necesita la
cooperación del paciente, además de una adecuada relajación .el enfermo
adoptara el decúbito dorsal, aunque en ocasiones será necesario examinarlo en otras posiciones,
como el decúbito lateral, ventral, de pie y otras especiales si fuera
necesario.
El médico debe colocarse a la derecha del paciente,
sentado a una altura apropiada a la cama o camilla, de pie si el paciente
adopta esta posición. Sus brazos y antebrazos deben formar un Angulo obtuso. Las manos del
examinador deben tener una temperatura apropiada y actuar con delicadeza para
ganar la confianza del paciente.
Primero
se prueba el tono de los músculos rectos mediante una presión gentil con
la palma de la mano descansando sobre la pared abdominal. Si los músculos
rectos están resistentes y hay duda
sobre su contracción voluntaria la palma
de la mano se presiona suavemente mientras el paciente realiza una respiración profunda con la boca abierta;
con la que el espasmo voluntario y la rigidez de la pared abdominal desaparecen
durante la espiración.
A continuación se palpa la pared abdominal
en busca de abombamiento y masa tumorales, que se hacen más evidentes cuando el
paciente hace un esfuerzo por levantar los pies la cabeza (maniobra de
boucharcour).se explora además, la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos,
en busca de lesiones tumorales en estas estructuras.
Se examina igualmente los orificios
naturales y las posiciones cicatrices, en busca de soluciones de continuidad de
la pared abdominal, especialmente debe palparse el ombligo, los orificios inguinales,
crurales y la línea media abdominal.
Se palpan los orificios recogiendo sus
caracteres y se invita a toser a pujar al paciente para evidenciar la posible
salida de vísceras a través de los orificios herniarios.
Por último, se explora a la palpación el
contenido de la cavidad abdominal; la localización de cuyas vísceras se ha
descrito anteriormente y su exploración se describirá en el transcurso de este capitulo.
Percusión
La percusión del abdomen se realiza con el
enfermo acostado en decúbito supino y por excepción en otras posiciones; con
ella se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que
dependen normalmente de la naturaleza más o menos solida de las vísceras
intraabdominales. El método que se emplea es la técnica digito-digital de
Gerhordt.se aconseja se realice con
extrema suavidad, ya que los golpes de percusión difunden fácilmente en todo el
abdomen.
Se realiza la percusión recorriendo toda la
pared abdominal y se obtendrá la información de las alteraciones encontradas
como son: matidez declive, que expresa la presencia de líquido libre en la
cavidad o sangre y timpanismo subdiafragmatico,
que expresa neumoperitoneo por perforación de una visera hueca, o matidez en el hipocondrio derecho,
que se corresponde con el tamaño del hígado.
Auscultación
Con el paciente en decúbito supino se
procede a realizar la auscultación del abdomen para identificar los ruidos
hidroaereos normales y patológicos de
las asas intestinales: utilizando el estetoscopio biauricular común se puede
obtener las características estetoacusticas
de estos ruidos, que son: frecuencia intensidad, tono y timbre de los
mismos.
Bibliografía : libro de propedéutica medica ,google imágenes , apuntes semiología.
Bibliografía : libro de propedéutica medica ,google imágenes , apuntes semiología.
